Украина продолжает создание инсультных центров и сети клиник, которые оказывают медупомощь пациентам с инсультом, и внедряет новые эффективные методики лечения инсульта.
Об этом говорили участники круглого стола на тему «Стратегические вопросы борьбы с инсультом в Украине», состоявшегося в пресс-центре агентства «Интерфакс-Украина» во вторник.
По словам заместителя министра здравоохранения Алексея Яременко, из-за пандемии COVID-19 и войны в Украине может ожидаться рост количества инсультов, поэтому необходимость создания и развития способной сети медучреждений, которые могут оказывать помощь пациентам с инсультом становится крайне актуальной.
«Мы имеем неутешительную статистику, количество инсультов в Украине растет. В 2020 году мы имели 124 тыс. инсультных больных, в 2021 году — 134 тыс. В дальнейшем мы ожидаем, что количество будет расти, так как и COVID-19 и война влияют на каждого из нас. Медицинская система должна подготовиться к такой нагрузке», — сказал он.
При этом Яременко отметил, что целью Украины является, в частности, обеспечение лечения 90% пациентов с инсультом в специализированных отделениях или центрах.
«К сожалению, в Украине годами существовали устаревшие подходы к лечению инсультов, когда больных направляли в ближайшую больницу, которые не были достаточно оснащены и не имели соответствующих специалистов. В рамках реализации Программы медицинских гарантий (ПМГ) была определена сеть медучреждений, которые должны оказывать бесплатную медпомощь по лечению инсультов и были предложены соответствующие изменения к маршрутам пациентов. Следующим ключевым этапом станет формирование способной сети, мы определим медучреждения, которые смогут и технологически и географически обеспечить доступность населения к соответствующей бесплатной медпомощи. Их будет 450 на всю страну, чтобы каждый пациент имел гарантии, что есть специалисты и лекарства», — сказал он.
«Запланировано много работы, в том числе с экстренкой, чтобы пересмотреть и отработать маршруты пациентов, чтобы направлять их именно в способные медучреждения. Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) пересматривает тарифы и договоры с медучреждениями, чтобы обеспечить безоплатность медуслуг», — подчеркнул Яременко.
В свою очередь, член правления ОО «Украинская ассоциация борьбы с инсультом» врач – невролог Юрий Фломин отметил произошедшие за последние пять лет изменения в стратегии и тактике лечения инсультов.
«Раньше ситуация была совсем другой, пациентов отравляли в 500-800 разных больниц, далеко не все из которых имели возможность своевременной диагностики и лечения. Частота применения современных методов лечения инсульта, таких как трамболизис и тромбомеханическая экстракция была крайне низкой, нам даже было неудобно сообщать показатели Украины на международных конференциях, потомоу, что они были крайне низкими, но сейчас ситуация меняется», — сказал он.
Вместе с тем, по словам Фломина, в настоящее время срвременные методы лечения инсультов доступны только в определенных больницах, поэтому украиснкие неврологи приветствуют передовой европейский опыт создания сети инсультных больниц.
«Если своевременно провести необходимую терапию, можно радикально имзменить течение болезни и поставить человека на ноги», — сказал он.
В свою очередь, глава ОО «Украинская ассоциация эндоваскулярной нейрорентгенохирургии» профессор Дмитрий Щеглов подчеркнул, что «высокие технологии и лечение, которое вчера казалось недоступным, сегодня становится доступным широким слоям населения».
«Эндоваскулярная нейрохирургия быстро развивается и методы, которые позволяют поставить пациента на ноги, становятся частью практики лечения инсультов и поддерживаются НСЗУ», — сказал он.
Вместе с тем, по оценкам Щеглова, в настоящее время в Украине существует только около 10 больниц, где оказывается медпомощь методами тромбоэкстракции.
«Такая помощь еще недостаточно распространена, не достаточно специалистов, которые могут делать такие операции», — сказал он.
Щеглов отметил, что в настоящее время Украине нужно подготовить около 200 специалистов-неврологов, которые могли бы проводить тромбоэктомию, однако, на такое обучение существует высокий спрос.
«Я вижу, что очень много делается и существует большой спрос среди молодых нейрохирургов и неврологов, которые хотят заниматься этим направленим», — сказал он.
В свою очередь, заведующая неврологическим отделением городской больницы №2 города Белая Церковь Людмила Липовенко сообщила, что эта клиника «стала большим хабом для приема пациентов с инсультом из других регионов», принимает жителей около 11 районов Киевской области и Белой Церкви.
«В течение года наше отделение лечит около 2 тыс. острых инсультов, в год проводится более 354 тромболитических терапий. В нашей клинике поводится реабилитация — как ранняя, так с 1 декабря планируем начать позднюю реабилитацию, внедряем эндовасукудярные методы лечения. Это спасенные жизни и возможности восстановиться «, — сказала она.
Со своей стороны, врач физической реабилитационной медицины исполнительный директор ОО «Украинская ассоциация борьбы с инсультом» Марина Гуляева подчеркнула, важность профилактики инсультов и своевременной реабилитации.
Кроме того, по ее словам, несмотря на существующий в Украине дефицит медицинских кадров, владеющих передовыми методами лечения и реабилитации, в настоящее время «отток кадров за рубеж не повлиял на оказание медпомощи пациентам с инсультом».
«Инсультная служба работает на полную мощность. На сентябрь 2022 года мы имеем отчет от НСЗУ, что 44 тыс. пациентов с инсультом получили специализированную помощь именно в медучреждениях, которые былли законтрактованы по приоритетному пакету лечения инсультов. Все медучреждения, которые контрактуются, имеют реабилитационные отделения», — сказала она.
Гуляева отметила, что «существует много мифов, которые говорят, что инсульт нужно вылеживать месяцами, но это неправда».
«Сейчас заканчивается обновление стандартов, без клинического протокола не оказывается помощь ни в одной больнице. Создается правовая база, чтобы качество оказания помощи не отличалось от европейских. Очень важный компонент это возвращение пациента к общественной жизни. На уровне государства для этого много делается», — сказала она.
Гуляева, інсульт, Липовенко, Фломін, Щеглов, ЭКСПЕРТЫ, Яременко
Военная агрессия РФ и активные военные действия дали мощный толчок для развития в Украине направления реабилитации, но война показала необходимость в разработке подходов к реабилитации военных травм, считают участники круглого стола, посвященного актуальным проблемам медицинской и психологической реабилитации, состоявшегося в агентстве «Интерфакс-Украина» 5 сентября.
«Мы начали выстраивать в Украине систему реабилитации с 2014 года, но сегодня остаются проблемы, которые еще не решены. Система реабилитации зависит от многих вещей, в том числе от денег, ведь реабилитация это достаточно дорогая вещь», — сказала исполнительный директор Украинской ассоциации по борьбе с инсультом (УАБИ), врач физической и реабилитационной медицины Марина Гуляева.
Гуляева отметила, что в «тех клиниках, в которых нет мультидисциплинарных команд для реабилитации, реабилитация на низком уровне, отсутствие специалистов приводит к тому, что тормозится процесс и качество реабилитационной помощи».
Комментируя пакеты по реабилитации, по которым Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) контактирует клиники в рамках Программы медицинских гарантий (ПМГ), эксперт отметила, что «большая часть пакета тратится на пациента, который уже стабилизирован, но вопрос острой реабилитации завис».
«К сожалению бывает так, что в инсультном блоке не предусмотрено наличие физического терапевта в штате, но он есть в реабилитационном отделении. Поэтому на острую реабилитацию, где профилактируются основные осложнения, персонала не хватает», — сказала она.
Гуляева отметила, что, в частности, военные и пациенты с военными травмами, также должны быть осмотрены специалистом физической и реабилитационной медицины, однако в военных госпиталях таких специалистов нет, поэтому этих пациентов консультируют гражданские медики.
«Я думаю, что такая медпомощь должна развиваться в рамках финансирования ВСУ. Военные медики готовы к сотрудничеству, мы консультируем военные госпитали, приезжаем раз или два в неделю, принимаем на реабилитационный пакет, работаем с ними», — сказала она.
При этом Гуляева отметила, что подход к реабилитации военных должен учитывать цель реабилитации, которая зависит от тяжести травм.
Гуляева считает, что для развития реабилитации военных необходимо решение на государственном уровне, «чтобы внедрить в военных госпиталях те должности (в направлении реабилитации — ИФ) , которые были внедрены в гражданскую медицину».
По мнению Гуляевой, кроме внедрения реабилитации в военную реабилитацию необходимо развивать паллиативную медицину, а также реабилитацию на амбулаторном уровне.
В свою очередь, руководитель реабилитационного направления медицинской группы компаний ADONIS Вадим Керестей также отметил, что старт для развития реабилитационной медицины дала война, но если «гражданская реабилитационная медицина развивается, то реабилитация в военных в госпиталях стоит на месте».
«К сожалению там катастрофически не хватает специалистов, не открывают ставки для физических терапевтов, эрготерапевтов и других специалистов, которые входят в состав мультидисциплинарных команд. В военных госпиталях нет таких реабилитационных команд, которые могли бы оказывать качественную медпомощь именно для военных, которые часто имеют тяжелые политравмы», — сказал он.
Эксперт подчеркнул, что «военные госпитали переполнены пациентами с тяжелыми травмами, но не хватает специалистов».
«Важно, чтобы военные ввели должность физических терапевтов в военных госпиталях. Возможно, инициировать это мог бы подкомитет ВР, который занимается реабилитацией, чтобы в военных структурах отрыли должности врачей физической и реабилитационной медицины», — сказал Вадим Керестей.
Комментируя развитие реабилитации в военной медицине Керестей также отметил важность целей реабилитации.
«Сроки реабилитации от нескольких недель до нескольких месяцев, так как у разных пациентом могут быть разные цели реабилитации. Для одних — это возвращение в ряды ЗСУ, для других – хотя бы самообслуживание», — сказал он.
Он также считает, что в настоящее время в Украине «количество квалифицированных врачей физической и реабилитационной медицины очень мало их катастрофически не хватает». В частности, по оценке Керестея, в настоящее время в Киеве «есть около пяти-шести реабилитационных высококачественных реабилитационных центров, в которых можно оказывать помощь пациентам, начиная с палат интенсивной терапии, «остальные центры в Киеве могут работать только с уже стабилизированными пациентами, а в регионах все намного хуже».
«В реабилитации нужно оборудование, но оно не главное. Важно, чтобы в отделении были специалисты: психологи, эрготерапевты, физические терапевты, их ассистенты», — сказал он.
Вместе с тем, заведующий отделением физической и медицинской реабилитации КНП Киевской городской больницы №6 Егор Прокопович отметил, что в этой клинике достаточно специалистов необходимого профиля. При этом в связи с войной больница принимает на лечение также военных.
«До марта 2022 года наша больница принимала (на реабилитацию — ИФ) только пациентов с инсультом и на реабилитацию по ортопедическому пакету. С марта больница была включена в перечень больниц, которые оказывают реабилитацию военным, и нам пришлось кое-что перестроить в нашей работе. Например, мы не знали, что в реабилитации могут назначаться наркотические анальгетики, что могут быть пациенты с колостомами, с сочетаемыми травмами, что у них могут быть осложнения, которых мы в реабилитации и не предусматривали. Пришлось научиться лечить в реабилитации и пневмонии, и циститы, и уретриты, и много чего», — сказал он.
Прокопович отметил, что до войны в отделении были, в основном, «пациенты в возрасте 50+, а сейчас это молодые пациенты, которые имеют тяжелые травмы».
Эксперт также подчеркнул отсутствие «пакета НСЗУ по военной реабилитации».
«Мы их кодируем как обычных неврологических пациентов и с начала войны мы пока от НСЗУ никакого разъяснения не получили по военным», — сказал он.
«Мы видим большой толчок в сфере реабилитации, но есть практические проблемы. Например, это передача пациента от нас в другое медучреждение, строительные нормативы или оборудование. Например, сейчас нам нужно для реабилитации военных два аппарата, один из них стоит около EUR10 тыс., второй — EUR14 тыс.», -сказал он.
Со своей стороны, комментируя вопросы психологической реабилитации в военное время врач-психиатр и психотерапевт Евгений Воронков отметил, что «не все больны ПТСР, но ПТСР и комплексным ПТСР страдают много людей».
«Нужно отличать ПТСР у участников боевых действий и у гражданского населения, которое пострадало от последствий оккупации, насилия, бомбардировок. Во многих случаях люди обращаются в общую психиатрическую службу, но это такой уровень расстройств, к которому не приспособлены в реальности никакие психиатрические службы», — сказал он.
При этом, по мнению Воронкова, психиатрическое образование в настоящее время ориентировано на терапию тяжелых психических заболеваний, а не терапию состояний, «которые требуют индивидуального и длительного, но, главным образом, психотерапевтического ведения с некоторым медикаментозным компонентом и фармакологической поддержкой».
Воронков считает, что в Украине есть специалисты, которые могут квалифицировано работать с человеком в условиях войны в психитерапевтическом плане, в том числе в направлении ПТСР, «но они подготовлены не в госструктурах, они готовятся в рамках международных проектов, большинство из них работают индивидуально или в маленьких командах».
«Некоторые из наших психотерапевтов работают с теми, кто вернулся из плена, получил тяжелые травмы. Но это единицы из терапевтов, кого привлекают к работе. Есть проблема в подготовке военных психологов или врачей-психологов», — сказал он.
Эксперт подчеркнул, что психологическая реабилитация пациентов в военное время требует концептуальной разработки, так как «это новая ситуация в таком массовом плане, ей всего полгода».
«Не понятна ни структура, ни особенности этих пациентов. Есть только общее понимание, что с этим делать. И понятно, что нужно отличать пациентов: одно дело – те, кто был в оккупации, другое – военные, третье — дети, вынужденные переселенцы, и так далее. Это будет большой комплекс, к которому, я считаю, психиатрическая служба не готова», — сказал он.
Кроме того, Воронков отметил, что «системных исследований военных на ПТСР нет».
«Для таких исследований нужен пул пациентов, к тому же ПТСР не возникает сразу, это отложенный синдром. Всплеск ПТСР может проявиться в наиболее реальных формах через несколько месяцев после травматических ситуаций. Иногда это недели, но чаще через месяцы мы можем увидеть сформированный конкретный ПТСР. С такими пациентами работать сложно, это очень тяжелый контингент не только для реабилитации, но и для лечения в остром состоянии», — сказал он.
При этом Воронков отметил, что наработки, которые были сделаны иностранными специалистами в ходе локальных военных конфликтов прошлых лет в настоящее время в Украине могут оказаться неэффективными, так как «нужно учитывать, огромные транскультуральные различия, в психологии транскультуральный аспект очень важен».
«Тяжелый ПТСР — это очень серьезное заболевание. Врачи не приспособлены к работе в таких условиях, подготовить таких специалистов заблаговременно невозможно», — сказал он.
В свою очередь, заведующий кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии Национального университета охраны здоровья, профессор Дмитрий Иванов отметил, что Украинская ассоциация нефрологов, опираясь на международный опыт, подготовила рекомендации по реабилитации по специальности нефрологии.
«Они опирались на мировой опыт, потому, что есть военные конфликты, и есть массив информации для формирования рекомендаций», — сказал он.
При этом, по словам Иванова, из около 10 тыс. украинцев, которые на начало войны находились на диализе, около 600 выехали в страны ЕС.
АДОНИС, Воронков, Гуляева, ИВАНОВ, КЕРЕСТЕЙ, МЕДИЦИНА, Прокопович, РЕАБІЛІТАЦІЯ, уаби
