Україна продовжує створення інсультних центрів і мережі клінік, які надають меддопомогу пацієнтам з інсультом, і впроваджує нові ефективні методики лікування інсульту.
Про це говорили учасники круглого столу на тему “Стратегічні питання боротьби з інсультом в Україні”, що відбувся у пресцентрі агентства “Інтерфакс-Україна” у вівторок.
За словами заступника міністра охорони здоров’я Олексія Яременка, через пандемію COVID-19 і війну в Україні може очікуватися зростання кількості інсультів, тому необхідність створення та розвитку спроможної мережі медзакладів, які можуть надавати допомогу пацієнтам з інсультом, стає вкрай актуальною.
“Ми маємо невтішну статистику, кількість інсультів в Україні зростає. У 2020 році ми мали 124 тис. інсультних хворих, у 2021 році – 134 тис. Надалі ми очікуємо, що кількість зростатиме, оскільки і COVID-19, і війна впливають на кожного з нас. Медична система має підготуватися до такого навантаження”, – сказав він.
При цьому Яременко зазначив, що метою України є, зокрема, забезпечення лікування 90% пацієнтів з інсультом у спеціалізованих відділеннях чи центрах.
“На жаль, в Україні роками існували застарілі підходи до лікування інсультів, коли хворих направляли до найближчої лікарні, багато з яких не були достатньо оснащені та не мали відповідних фахівців. У рамках реалізації Програми медичних гарантій (ПМГ) було визначено мережу медзакладів, які мають надавати безкоштовну медичну допомогу з лікування інсультів, і було запропоновано відповідні зміни до маршрутів пацієнтів. Наступним ключовим етапом стане формування спроможної мережі, ми визначимо медзаклади, які зможуть і технологічно, і географічно забезпечити доступність населення до відповідної безкоштовної медичної допомоги. Їх буде 450 на всю країну, щоб кожен пацієнт мав гарантії, що є фахівці та ліки”, – сказав він.
“Заплановано багато роботи, зокрема з екстренкою, щоб переглянути та відпрацювати маршрути пацієнтів, щоб спрямовувати їх саме до спроможних медзакладів. Національна служба здоров’я України (НСЗУ) переглядає тарифи та договори з медзакладами, щоб забезпечити безоплатність медпослуг”, – наголосив Яременко.
У свою чергу член правління ГО “Українська асоціація боротьби з інсультом” лікар-невролог Юрій Фломін відзначив зміни, що відбулися за останні п’ять років, у стратегії та тактиці лікування інсультів.
Раніше ситуація була зовсім іншою, пацієнтів відправляли в 500-800 різних лікарень, не всі з яких мали можливість своєчасної діагностики та лікування. Частота застосування сучасних методів лікування інсульту, таких як тромболізис і тромбомеханічна екстракція, була вкрай низькою, нам навіть було незручно повідомляти показники України на міжнародних конференціях, тому що вони були вкрай низькими, але зараз ситуація змінюється”, – сказав він.
Водночас, за словами Фломіна, наразі тимчасові методи лікування інсультів доступні лише в певних лікарнях, тому українські неврологи вітають передовий європейський досвід створення мережі інсультних лікарень.
“Якщо вчасно провести необхідну терапію, можна радикально змінити перебіг хвороби та поставити людину на ноги”, – сказав він.
У свою чергу голова ГО “Українська асоціація ендоваскулярної нейрорентгенохірургії” професор Дмитро Щеглов наголосив, що “високі технології та лікування, які вчора здавалися недоступними, сьогодні стають доступними широким верствам населення”.
“Ендоваскулярна нейрохірургія швидко розвивається, і методи, які дають змогу поставити пацієнта на ноги, стають частиною практики лікування інсультів і підтримуються НСЗУ”, – сказав він.
Водночас, за оцінками Щеглова, нині в Україні існує лише близько 10 лікарень, де надається медична допомога методами тромбоекстракції.
“Така допомога ще недостатньо поширена, мало фахівців, котрі можуть робити такі операції”, – сказав він.
Щеглов зазначив, що зараз Україні потрібно підготувати близько 200 фахівців-неврологів, які могли би проводити тромбоектомію, проте на таке навчання існує високий попит.
“Я бачу, що дуже багато робиться, і існує великий попит серед молодих нейрохірургів і неврологів, які хочуть займатися цим напрямом”, – сказав він.
У свою чергу завідувачка неврологічного відділення міської лікарні №2 міста Біла Церква Людмила Липовенко повідомила, що ця клініка “стала великим хабом для прийому пацієнтів з інсультом з інших регіонів”, приймає жителів близько 11 районів Київської області та Білої Церкви.
“Протягом року наше відділення лікує близько 2 тис. гострих інсультів, на рік проводиться понад 354 тромболітичні терапії. В нашій клініці здійснюється реабілітація, зокрема рання, а з 1 грудня плануємо розпочати пізню реабілітацію, впроваджуємо ендоваскулярні методи лікування. Це врятовані життя та можливості відновитися”, – сказала вона.
Зі свого боку лікарка фізичної реабілітаційної медицини, виконавча директорка ГО “Українська асоціація боротьби з інсультом” Марина Гуляєва наголосила на важливості профілактики інсультів та своєчасної реабілітації.
Крім того, за її словами, незважаючи на дефіцит медичних кадрів в Україні, які володіють передовими методами лікування та реабілітації, нині “відтік кадрів за кордон не вплинув на надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом”.
“Інсультна служба працює на повну потужність. На вересень 2022 року ми маємо звіт від НСЗУ, що 44 тис. пацієнтів з інсультом отримали спеціалізовану допомогу саме в медзакладах, законтрактованих за пріоритетним пакетом лікування інсультів. Усі медзаклади, які контрактуються, мають реабілітаційні відділення”, – сказала вона.
Гуляєва зазначила, що “є багато міфів, які кажуть, що інсульт потрібно вилежувати місяцями, але це неправда”.
“Наразі завершується оновлення стандартів, без клінічного протоколу не надається допомога в жодній лікарні. Створюється правова база, щоб якість надання допомоги не відрізнялася від європейської. Дуже важливим компонентом є повернення пацієнта до суспільного життя. На рівні держави для цього багато робиться”, – сказала вона.
Гуляєва, інсульт, Липовенко, Фломін, Щеглов, ЭКСПЕРТЫ, Яременко
Військова агресія РФ і активні воєнні дії дали потужний поштовх для розвитку в Україні напряму реабілітації, але війна виявила необхідність у розробці підходів до реабілітації військових травм, вважають учасники круглого столу, присвяченого актуальним проблемам медичної та психологічної реабілітації, що відбувся в агентстві “Інтерфакс-Україна” 5 вересня.
“Ми почали вибудовувати в Україні систему реабілітації з 2014 року, але сьогодні залишаються проблеми, які ще не вирішено. Система реабілітації залежить від багатьох речей, зокрема від грошей, адже реабілітація – це досить дорого”, – сказала виконавча директорка Української асоціації боротьби з інсультом (УАБІ), лікарка фізичної та реабілітаційної медицини Марина Гуляєва.
Гуляєва зазначила, що в “тих клініках, де немає мультидисциплінарних команд для реабілітації, реабілітація на низькому рівні, відсутність фахівців призводить до того, що гальмується процес і якість реабілітаційної допомоги”.
Коментуючи пакети з реабілітації, за якими Національна служба здоров’я України (НСЗУ) контактує клініки в рамках Програми медичних гарантій (ПМГ), експерт зазначила, що “більша частина пакета витрачається на пацієнта, який уже стабілізований, але питання гострої реабілітації зависло”.
“На жаль, буває так, що в інсультному блоці не передбачено наявність фізичного терапевта в штаті, але він є в реабілітаційному відділенні. Тому на гостру реабілітацію, де профілактуються основні ускладнення, персоналу не вистачає”, – сказала вона.
Гуляєва зазначила, що, зокрема, військових і пацієнтів із воєнними травмами також має оглянути спеціаліст із фізичної та реабілітаційної медицини, проте у військових шпиталях таких фахівців немає, тому цих пацієнтів консультують цивільні медики.
“Я думаю, що така медична допомога має розвиватися в рамках фінансування ЗСУ. Військові медики готові до співпраці, ми консультуємо військові шпиталі, приїжджаємо раз чи два на тиждень, приймаємо на реабілітаційний пакет, працюємо з ними”, – сказала вона.
При цьому Гуляєва зазначила, що підхід до реабілітації військових має враховувати мету реабілітації, яка залежить від тяжкості травм.
Гуляєва вважає, що для розвитку реабілітації військових необхідне рішення на державному рівні, “щоб запровадити у військових шпиталях ті посади (в напрямі реабілітації – ІФ), які було впроваджено у цивільній медицині”.
На думку Гуляєвої, окрім запровадження реабілітації у військову реабілітацію необхідно розвивати паліативну медицину, а також реабілітацію на амбулаторному рівні.
У свою чергу керівник реабілітаційного напряму медичної групи компаній ADONIS Вадим Керестей також зазначив, що старт для розвитку реабілітаційної медицини дала війна, але якщо “цивільна реабілітаційна медицина розвивається, то реабілітація у військових у шпиталях стоїть на місці”.
“На жаль, там катастрофічно бракує фахівців, не відкривають ставки для фізичних терапевтів, ерготерапевтів та інших фахівців, які входять до складу мультидисциплінарних команд. У військових шпиталях немає таких реабілітаційних команд, які могли б надавати якісну медичну допомогу саме для військових, котрі часто мають важкі політравми”, – сказав він.
Експерт наголосив, що “військові шпиталі переповнені пацієнтами з важкими травмами, але не вистачає фахівців”.
“Важливо, щоб військові впровадили посаду фізичних терапевтів у військових шпиталях. Можливо, ініціювати це міг би підкомітет ВР, який займається реабілітацією, щоб у військових структурах відкрили посади лікарів фізичної та реабілітаційної медицини”, – сказав Вадим Керестей.
Коментуючи розвиток реабілітації у військовій медицині, Керестей також наголосив на важливості цілей реабілітації.
“Терміни реабілітації – від кількох тижнів до кількох місяців, тому що в різних пацієнтів можуть бути різні цілі реабілітації. Для одних – це повернення до лав ЗСУ, для інших – бодай самообслуговування”, – сказав він.
Він також вважає, що нині в Україні “кваліфікованих лікарів фізичної та реабілітаційної медицини дуже мало, їх катастрофічно не вистачає”. Зокрема, за оцінкою Керестея, наразі в Києві є п’ять-шість реабілітаційних високоякісних реабілітаційних центрів, у яких можна надавати допомогу пацієнтам, починаючи з палат інтенсивної терапії, решта центрів у Києві можуть працювати тільки з уже стабілізованими пацієнтами, а в регіонах усе набагато гірше”.
“У реабілітації потрібне обладнання, але воно не головне. Важливо, щоб у відділенні були фахівці: психологи, ерготерапевти, фізичні терапевти, їхні помічники”, – сказав він.
Водночас завідувач відділення фізичної та медичної реабілітації КНП “Київська міська лікарня №6” Єгор Прокопович зазначив, що в цій клініці достатньо фахівців необхідного профілю. При цьому через війну лікарня приймає на лікування також військових.
“До березня 2022 року наша лікарня приймала (на реабілітацію – ІФ) лише пацієнтів з інсультом і на реабілітацію за ортопедичним пакетом. З березня лікарню внесено до переліку лікарень, які надають реабілітацію військовим, і нам довелося дещо перебудувати в нашій роботі. Наприклад, ми не знали, що в реабілітації можуть призначатися наркотичні анальгетики, що можуть бути пацієнти з колостомами, з поєднаними травмами, що вони можуть мати ускладнення, яких ми в реабілітації і не передбачали. Довелося навчитися лікувати в реабілітації і пневмонії, і цистити, й уретрити, й багато чого”, – сказав він.
Прокопович зазначив, що до війни у відділенні були переважно “пацієнти віком 50+, а зараз це молоді пацієнти з важкими травмами”.
Експерт також наголосив на відсутності “пакета НСЗУ щодо військової реабілітації”.
“Ми їх кодуємо як звичайних неврологічних пацієнтів, і від початку війни ми поки що від НСЗУ жодного роз’яснення не отримали стосовно військових”, – сказав він.
“Ми бачимо великий поштовх у сфері реабілітації, але є практичні проблеми. Наприклад, це переведення пацієнта від нас до іншого медзакладу, будівельних нормативів чи обладнання. Наприклад, зараз нам потрібно для реабілітації військових два апарати, один із них коштує близько EUR10 тис., другий – EUR14 тис.”, – сказав він.
Зі свого боку, коментуючи питання психологічної реабілітації у воєнний час, лікар-психіатр та психотерапевт Євген Воронков зазначив, що “не всі хворі на ПТСР, але ПТСР і комплексним ПТСР страждає багато людей”.
“Потрібно відрізняти ПТСР в учасників бойових дій і в цивільного населення, яке постраждало від наслідків окупації, насильства, бомбардувань. У багатьох випадках люди звертаються до загальної психіатричної служби, але це такий рівень розладів, до якого не пристосовані насправді ніякі психіатричні служби”, – сказав він.
При цьому, на думку Воронкова, психіатрична освіта наразі орієнтована на терапію важких психічних захворювань, а не терапію станів, “які потребують індивідуального та тривалого, але переважно психотерапевтичного ведення з певним медикаментозним компонентом і фармакологічною підтримкою”.
Воронков вважає, що в Україні є фахівці, які можуть кваліфіковано працювати з людиною в умовах війни у психітерапевтичному плані, зокрема в напрямі ПТСР, “але вони підготовлені не в держструктурах, вони готуються в рамках міжнародних проєктів, більшість із них працюють індивідуально або в маленьких командах”.
“Деякі з наших психотерапевтів працюють із тими, хто повернувся з полону, дістав тяжких травм. Але це одиниці з терапевтів, кого залучають до роботи. Є проблема у підготовці військових психологів чи лікарів-психологів”, – сказав він.
Експерт наголосив, що психологічна реабілітація пацієнтів у воєнний час потребує концептуальної розробки, оскільки “це нова ситуація в такому масовому плані, їй лише півроку”.
“Не зрозуміла ні структура, ні особливості цих пацієнтів. Є лише загальне розуміння, що з цим робити. І зрозуміло, що треба відрізняти пацієнтів: одна справа – ті, хто був в окупації, інша – військові, третя – діти, вимушені переселенці тощо. Це буде великий комплекс, до якого, я вважаю, психіатрична служба не готова”, – сказав він.
Крім того, Воронков зазначив, що “системних досліджень військових на ПТСР немає”.
“Для таких досліджень потрібен пул пацієнтів, до того ж ПТСР не виникає відразу, це відкладений синдром. Сплеск ПТСР може проявитися в найбільш реальних формах через кілька місяців після травматичних ситуацій. Іноді це тижні, але частіше через місяці ми можемо побачити сформований конкретний ПТСР. З такими пацієнтами працювати складно, це дуже важкий контингент не лише для реабілітації, а й для лікування у гострому стані”, – сказав він.
При цьому Воронков зазначив, що напрацювання, зроблені іноземними фахівцями під час локальних воєнних конфліктів минулих років, в Україні можуть виявитися неефективними, оскільки “треба враховувати величезні транскультуральні відмінності, у психології транскультуральний аспект дуже важливий”.
“Важкий ПТСР – це дуже серйозне захворювання. Лікарі не пристосовані до роботи в таких умовах, підготувати таких фахівців заздалегідь неможливо”, – сказав він.
У свою чергу завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії Національного університету охорони здоров’я професор Дмитро Іванов зазначив, що Українська асоціація нефрологів, керуючись міжнародним досвідом, підготувала рекомендації щодо реабілітації за спеціальністю “нефрологія”.
“Вони спиралися на світовий досвід, тому що є воєнні конфлікти і є масив інформації для формування рекомендацій”, – сказав він.
При цьому, за словами Іванова, з майже 10 тис. українців, які на початок війни перебували на діалізі, близько 600 виїхали до країн ЄС.
АДОНИС, Воронков, Гуляєва, ИВАНОВ, КЕРЕСТЕЙ, МЕДИЦИНА, НСЗУ, Прокопович, РЕАБІЛІТАЦІЯ, уаби
